Sécu : Assurés surtaxés, entreprises allégées

Du côté des dépenses, des mesures d’« économies » inefficaces et socialement injustes. Du côté des ressources, des dispositifs « coûteux et aux effets incertains ». Même si elle se défend de jouer un rôle ouvertement politique, et bien que sa vision soit, en bien des points, sujette à caution, c’est un beau pavé que la Cour des comptes a jeté hier dans la vitrine des politiques à l’oeuvre en matière de Sécurité sociale. À quelques jours de la présentation du projet de loi de finances de la Sécu (PLFSS), le rapport annuel de la Cour sur les comptes sociaux, présenté hier par son président, Philippe Seguin, offre matière à réflexion.

Déficit de tous les régimes

Premier constat : la « persistance d’une situation financière dégradée », le déficit de l’ensemble des régimes et fonds de financement de la Sécu atteignant, en 2007, 11 milliards d’euros (en hausse de 0,8 milliard sur 2006), « alors même qu’était envisagé un progressif retour à l’équilibre ». Une situation jugée « d’autant plus préoccupante » qu’en 2007 la conjoncture économique était « encore porteuse » et s’est traduite par des recettes en hausse. Philippe Seguin y voit d’abord le signe de « l’échec relatif des outils de maîtrise des dépenses » mis en place ces dernières années. Il épingle notamment le « caractère manifestement irréaliste » de l’objectif de dépenses d’assurance maladie pour les soins de ville, fixé par le gouvernement, qui a été largement dépassé. Et il suspecte l’État, en substance, d’avoir un comportement à géométrie variable en matière d’économies, puisqu’il n’hésite pas à « approuver des accords » passés par l’Assurance maladie avec les professionnels de santé « sans toujours en connaître l’impact financier », et que « parfois même il intervient (…) pour inciter les caisses à accorder des majorations d’honoraires ».

S’agissant de l’hôpital, Philippe Seguin, s’inscrivant ici dans une optique purement libérale, regrette que le rythme des restructurations - qu’il a le mérite d’appeler franchement « suppression ou reconversion de services ou de structures » - ne soit pas plus rapide. Cela du fait, regrette-t-il, de la « trop grande résignation des pouvoirs publics face aux protestations locales ». Les nombreux assurés en lutte contre les fermetures d’hôpitaux de proximité apprécieront… Le rapport note toutefois des effets collatéraux pour le moins problématiques de ces opérations, comme, s’agissant des maternités (dont un quart ont fermé depuis 1998), « le déport des accouchements sans complication sur les maternités de niveau II ou III conçues pour accueillir les grossesses et accouchements à risque ». Ou encore, dans la chirurgie, « une structuration de l’offre privée en grands groupes, la construction d’établissements neufs avec des plateaux techniques performants », dont il est « résulté une augmentation de l’activité chirurgicale privée et une pression concurrentielle vive sur le secteur public ».

« Des coûts non négligeables »

Faute de résultats du côté de l’offre de soins, le président de la Cour des comptes constate que « la maîtrise des dépenses est donc recherchée essentiellement du côté des assurés, qui ont vu leur reste à charge augmenter depuis 2004 (réforme Douste-Blazy - NDLR) sous la forme de forfaits (s’ajoutant aux tickets modérateurs) ou de déremboursements ». Ces transferts de dépenses sur les ménages devraient s’élever à 3,1 milliards d’euros. Les assurés en font les frais directement ou indirectement par le biais de leurs assurances complémentaires, de plus en plus sollicitées (au fil des retraits de l’assurance maladie obligatoire) et amenées à augmenter leurs tarifs. Or le rapport note que la couverture complémentaire est non seulement « inégalitaire » (les cotisations représentent 10 % du revenu des ménages les plus pauvres, 3 % pour les plus riches, et les garanties offertes sont très variables) mais très « coûteuse » : les frais de gestion s’élèvent entre 24 % et 29 % des prestations servies, contre 5,4 % pour l’assurance maladie obligatoire. En outre, cette couverture bénéficie de fortes subventions publiques (exonérations de cotisations et d’impôts, etc.), chiffrées à 7 milliards d’euros. « Vous le voyez, lance Philippe Seguin, le transfert à des complémentaires, qui vise en première intention à réduire les coûts pour l’assurance de base et à ne pas augmenter les prélèvements obligatoires, induit en fait des coûts pour la collectivité non négligeables… » À méditer au moment où le gouvernement envisage de déporter sur ces assurances de nouvelles dépenses, notamment d’optique et de dentisterie.

Toujours plus d’impôts et de taxes

S’il estime que l’effort de redressement doit encore porter sur les dépenses, le président de la Cour a insisté sur la nécessité, « compte tenu de la situation économique actuelle et prévisible pour 2009, de rechercher toutes les solutions permettant d’augmenter les recettes ». À ce sujet, le rapport souligne « la part croissante des impôts et taxes » dans les ressources de la Sécu, et le recul des cotisations sociales, du fait notamment de la multiplication des exonérations accordées aux entreprises (lire ci-contre), sur quoi il invite à « revenir ». Bref, si le coût de la santé incombe de plus en plus aux assurés, si le niveau des pensions de retraite baisse (lire en page suivante), les recettes proviennent, elles, toujours davantage… des poches des contribuables.

Yves HOUSSON dans l'Humanité du 11 septembre 2008